O sistema Bethesda é uma metodologia de padronização de análise e classificação de Risco de Malignidade de citologia de nódulos de tireoide, está sempre passando por mudanças e atualizações para manter os médicos atualizados sobre os avanços mais recentes no tratamento e manejo de doenças da tireoide.

Neste artigo, daremos uma olhada nas novas atualizações, destacando as mudanças mais relevantes que você precisa saber e como elas afetam diretamente o atendimento ao paciente.

O sistema Bethesda

Conforme as tecnologias vão se aprimorando, novos processos e práticas vão se alterando e se adaptando a elas. Descobertas científicas, novos exames, resultados clínicos, tudo isso traz novos conhecimentos aos médicos e indicações de como eles podem tratar diferentes casos clínicos.

O sistema Bethesda oferece um norte, ou seja, um caminho para os médicos em como eles podem tratar, estudar e investigar nódulos na tireoide. Neste artigo mostramos como ele funciona.

O guia para laudos de punção de tireoide foi introduzido pela primeira vez em 2007 e passou por revisões e atualizações em 2010 e 2017. A terceira edição, com as últimas atualizações, foi publicada neste ano de 2023.

O que tem de novidade?

De forma mais prática, vamos trazer as principais mudanças dessa nova atualização do sistema de Bethesda:

Simplificação das categorias diagnósticas

Essa edição traz como um dos seus focos a simplificação das categorias diagnósticas com nomes “únicos” para cada categoria.

O sistema tem um padrão de 6 categorias descritivas, que comumente são abreviadas pelos numerais que vão de I a VI, com cada uma representando uma porcentagem de risco de câncer. Com as novas mudanças elas agora são nomeadas da seguinte forma:

Sistema Bethesda para Notificação de Citopatologia da Tireoide: Categorias diagnósticas recomendadas 2017 x 2023
Categoria Bethesda	Características
Categoria Bethesda	2017 (como era)	2023 (como ficou)
Bethesda I Não diagnóstico	Amostra com baixo número celular; Somente líquido nodular Problemas na coleta, sangue na amostra, etc	Se manteve
Bethesda II Benigno	Nódulo folicular benigno (inclui nódulo adenomatóide, nódulo colóide, etc) Amostra consistente com tireoidite linfocítica (Hashimoto) no contexto clínico adequado Amostra consistente com tireoidite granulomatosa (subaguda)	Se manteve
Bethesda III Indeterminado	Atipia de significado indeterminado (AUS) ou lesão folicular de significado indeterminado (FLUS)	AUS-atipia nuclear AUS-outros
Bethesda IV Indeterminado	Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular Especificar neoplasias de células de Hürtle	Neoplasia folicular** Especificar neoplasias de células de Hürtle
Bethesda V Suspeito de Malignidade	Suspeito de carcinoma papilífero Suspeito de carcinoma medular Suspeito de carcinoma metastático Suspeito de linfoma	Se manteve
Bethesda VI Maligno	Carcinoma papilífero de tireoide Carcinoma pouco diferenciado Carcinoma medular de tireoide Carcinoma indiferenciado (anaplásico) Carcinoma de células escamosas Carcinoma com características mistas (especificar) Carcinoma metastático Linfoma não Hodgkin Outros	Carcinoma papilífero de tireoide *Carcinoma derivado folicular de alto grau* Carcinoma medular de tireoide Carcinoma indiferenciado (anaplásico) Carcinoma de células escamosas Carcinoma com características mistas (especificar) Carcinoma metastático Linfoma não Hodgkin Outros

Atualização do ROM (Risco de Malignidade) de cada categoria

Outro ponto dessa nova edição foi a atualização dos riscos de malignidade para cada categoria, para adultos (+18 anos) da seguinte forma:

Sistema Bethesda para Notificação de Citopatologia da Tireoide: Risco de Malignidade
Categoria diagnóstica	Risco de Malignidade (ROM)
	2017 (como era)	2023 (como ficou)
	Risco de malignidade (%)	Média (intervalo) (%)
Bethesda I Não diagnóstico	1-4	13 (5-20)
Bethesda II Benigno	0-3	4 (2-7)
Bethesda III Indeterminado	5-15	22 (12-30)
Bethesda IV Indeterminado	15-30	30 (23-34)
Bethesda V Suspeito de Malignidade	60-75	74 (67-83)
Bethesda VI Maligno	97-99	97 (97–100)

Inclusão da tabela de risco de malignidade (ROM) para pacientes pediátricos

Uma das novidades da edição de 2023 foi a inclusão do ROM (Risk Of Malignancy) ou seja, risco de malignidade, exclusiva para pacientes pediátricos.

Isso significa uma nova abordagem que pode ser muito útil aos médicos na tomada de decisão dos pacientes pediátricos, visto que o risco de malignidade infantil é maior que o de pessoas adultas, logo uma classificação exclusiva a esse grupo, pode trazer tratamentos e condutas mais assertivas.

O ROM infantil ficou da seguinte maneira para cada classificação do sistema de Bethesda:

Sistema Bethesda para Notificação de Citopatologia da Tireoide: Risco de malignidade para pacientes pediátricos
Categoria diagnóstica	Risco de Malignidade (ROM)
	2023
	Média (intervalo) (%)
Bethesda I Não diagnóstico	14% (0–33%)
Bethesda II Benigno	6% (0–27%)
Bethesda III Indeterminado	28% (11–54%)
Bethesda IV Indeterminado	50% (28–100%)
Bethesda V Suspeito de Malignidade	81% (40–100%)
Bethesda VI Maligno	98% (86–100%)

Inclusão da recomendação de testes moleculares para Bethesda V

Uma das principais novidades que tivemos nesta edição foi a alteração no manejo clínico recomendado de acordo com a categoria de Bethesda.

A novidade é a inclusão da recomendação dos testes moleculares em amostras Bethesda V com a função prognóstica, ou seja, análise de biomarcadores que indicam agressividade e urgência cirúrgica do nódulo classificado como Bethesda V.

Sistema Bethesda para Notificação de Citopatologia da Tireoide: Manejo clínico recomendado
Categoria diagnóstica	Manejo habitual*
Categoria diagnóstica	2017 (como era)	2023 (como ficou)
Bethesda I Não diagnóstico	Repetir a PAAF com orientação por ultrassom	Se manteve
Bethesda II Benigno	Acompanhamento clínico e ultrassonográfico	Se manteve
Bethesda III Indeterminado	Repetir PAAF *Teste molecular* Lobectomia	Repetir PAAF *Teste molecular* Lobectomia Vigilância ativa
Bethesda IV Indeterminado	*Teste molecular* Lobectomia	*Teste molecular* Lobectomia diagnóstica
Bethesda V Suspeito de Malignidade	Tireoidectomia Lobectomia	*Teste molecular* Tireoidectomia Lobectomia
Bethesda VI Maligno	Tireoidectomia Lobectomia	Se manteve

Como podemos ver com a nova atualização, os testes moleculares ganham cada vez mais relevância e um capítulo exclusivo para eles.

O Sistema Bethesda reforça a utilização de testes moleculares para pacientes com nódulo indeterminado, como por exemplo o mir-THYpe full, pois os mesmos podem trazer apoio para o médico ao dizer se o nódulo que foi classificado como indeterminado é benigno ou maligno, com a possibilidade de evitar cirurgias diagnósticas desnecessárias.

E como novidade traz a indicação dos testes moleculares prognósticos para categorias onde a cirurgia é indicada devido ao risco de malignidade (Bethesda V).

Nesse cenário, testes moleculares prognósticos pré-operatórios, como o mir-THYpe pre-op, mostram sua relevância na prática clínica mais uma vez.

Com ele, através de marcadores moleculares prognósticos, é possível ter uma investigação do nódulo com indicação cirúrgica, o que leva a uma cirurgia personalizada para casos classificados como Bethesda V e também VI.

É fundamental nos mantermos atualizados sobre as melhores abordagens e recomendações. A tecnologia vem para trazer mais tranquilidade às pessoas e nós da Onkos trabalhamos para que os pacientes possam ter o que há de mais novo e moderno em testes moleculares, para assim, impactar cada vez mais vidas.

Referências:

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes.
https://www.liebertpub.com/doi/epdf/10.1089/thy.2023.0141

The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology | Thyroid-
https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2017.0500